摘要：目的：研究TBL结合三维模型教学在骨科教学中的应用效果。研究方法：随机选取广州医科大学附属第二医院2022年12月-2023年6月75名骨科见习生为研究对象，将研究对象随机归入联合教学组、三维模型教学组、传统教学组三个小组，每个小组25名学生。对各组见习生进行骨折相关知识的授课，课程结束后，对学生的考核成绩、教学满意度、自觉专业知识提高程度进行统计分析。结果：在考核成绩、教学满意度、自觉专业知识提高程度上联合教学组分别为：89.0±3.5、36.2±1.5、8.7±0.55，三维模型组分别为：83.5±2.3、32.8±2.3、7.8±0.35；传统教学组分别为：78.2±4.6、30.8±1.6、6.2±0.79。结论：TBL结合三维模型教学能够显著提高学生的专业及技能水平，值得进一步推广。
关键词：TBL；三维模型；骨科教学
中图分类号：R-4;G642  文献标识码：A
引言
医学是一门理论与实践紧密结合的经验性科学，所涉及的知识面广、专业性强，特别要求团队分工协作^[1-2]。骨科亦是如此，骨科医生需掌握庞杂的理论知识，具备技艺娴熟的操作能力，因此，骨科的临床教学就显得尤为重要，临床导师是医学生从医学院走向临床的引路人，潜移默化地影响着学生的医学生涯^[3]。但是，在传统的教学理念中，“照本宣科”“填鸭式教育”占据主导地位，这虽然有利于针对众多学生一同授课，对学生能力要求不高，能够快速传播知识，但是却不利于发挥学生的主观能动性，引导学生形成终身学习的习惯；传统教学理论与实践结合能力差，容易出现理论与实际脱节，学生所接受的知识应用程度低^[4-6]。TBL的教学模式在国内特别是医学院的教学中仍处于起步阶段，其教学方式是把人数众多的学生分成若干个小团队，促进团队间相互竞争、共同提升专业技能，故TBL的教学方式特别适合中国国情^[7-8]。
然而，医学相关知识相对较抽象，即便是引入TBL教学模式学习过程中也会显得沉闷且枯燥。随着3D打印技术的兴起，三维模型越来越多地出现在医学课堂上，特别是在骨科手术教学中，三维模型可帮助学生更为直观地了解解剖结构，进一步加深对骨科疾病的理解，有利于帮助学生将需要抽象过程的想象转化成为具象，加强对重难点知识的理解^[9-10]。
受上述启发，我们把TBL与三维模型结合起来形成一种新的教学方式，随机选择骨科见习生作为研究对象，向学生教授骨折及手术的相关专业知识，最后对其成绩进行汇总、统计分析。结果表明，TBL结合三维模型教学能够显著提高学生的专业水平。
一、研究方法
1.一般资料
选择广州医科大学第二附属医院2022年12月至2023年6月75名骨科见习生作为研究对象，随机分入联合教学组（男13名，女12名）、三维模型组（男14名，女11名）、传统教学组（男13名，女12名）。分组由教学秘书完成，导师负责带教，不参与分组设计，三个均由同一组带教导师授课。    
纳入标准：（1）骨科见习的学生均知情同意；（2）均为第一次参加骨科见习；（3）积极配合完成课程并完成考核。
排除标准：（1）不同意被纳入本次实验者；（2）由于身体或特殊原因不能全程完成课程。
2.方法
三组见习生均由相同导师带教，进行骨折相关的理论知识授课，结合影像及病例，讲解骨折的损伤机制、骨折的类型、骨折的并发症及治疗等，对于骨折手术采用现场观摩学习的方式。不同的是，联合教学组采用TBL的形式，分为5个小组，结合膝关节三维模型在导师的指导下进行小组讨论学习，而三维模型组除了学习过程中可以利用膝关节模型加深对知识的理解外与传统教学组（传统的教学方式）无差异。
3.观察指标  
课程结束当天，三组均采用相同的方式进行考核，设置考试（理论知识+实践技能），理论占比40%，实践技能占比60%，总成绩为100分，考核见习生对膝关节骨折相关知识的掌握程度；教学满意度调查，采取问卷的形式进行，主要调查导师的教学能力、学生的学习兴趣、知识的掌握程度、课堂的活跃程度等，总分为40分，学生由0~10分自由打分。自觉专业知识提高程度同样是由学生0~10分自由打分，总分10分。
4.统计方法  
所有数据均使用 SPSS 22.0 统计学软件进行分析。数值以均值±标准差表示，n=30，采用单因素方差分析进行组间比较，P<0.05表示差异有统计学意义，P>0.05则表示差异无统计学意义。
二、结果
为了评估教学效果，我们进行了相关考核及调查。在理论成绩和实践技能的考核中，联合教学组的分数分别为36.5±1.3、53.4±2.0，三维模型组的分数分别为34.7±2.2、48.8±2.5，传统教学组的分数分别为32.9±3.2、45.3±1.8。可以看出，联合教学组考核成绩要明显优于其余两组，而三维模型组则优于传统教学组。在理论与实践成绩的比较中，TBL联合三维模型教学下，实践成绩的显著性高于理论成绩。教学满意度的调查分别从导师的教学能力、学生的学习兴趣、知识的掌握程度、课堂的活跃程度四个方面进行。
其中，联合教学组依次为：9.0±0.8、8.9±1.0、8.8±1.2、9.5±0.5；而三维模型组分别为：8.3±0.7、8.1±0.6、8.0±0.3、8.4±1.1；传统教学组则依次为：8.2±0.9、7.8±1.3、7.5±1.6、7.3±0.9。联合教学组见习生在四项评估中均给出了较高的分数，满意度联合教学组>三维模型组>传统教学组。在见习生接受教学后的自觉专业知识提高程度上看，联合教学组为8.7±5.5，三维模型组为7.8±0.35，传统教学组则是6.2±0.79。
综上所述，TBL联合三维模型教学可以增强学生获得知识的满足感，引导学生形成终身学习的习惯。
三、讨论     
TBL是世界上许多国家采用的一种富有创意的教学理念及策略，其本质是以合作学习小组为基本形式，系统利用教学中动态因素进行互动，促使学生积极主动地汲取知识，改变既往以导师为主导的形式，一同完成既定目标的教学活动^[11]。骨科学作为临床医学的分支，理论知识与实践技能并重，我院特别重视骨科的临床教学，案例教学法在以往取得了不错的效果，但是我们仍需积极开发新的教学模式，激发学生对医学的兴趣，提高学生的临床思维与技能操作水平，最终实现临床教学及满意度提升^[12]。TBL联合三维模型的教学模式能够很大程度激发学生对学习的兴趣、活跃课堂氛围，一改以往由导师主导的“枯燥”教学形式，帮助学生减少对导师的依赖，积极主动地汲取知识^[13]。传统的教学不利于学生实践技能的培养，特别是骨科手术，由于受到实际条件限制学生动手机会少，无法完全领会操作过程的知识点^[14]。以小组的形式进行讨论学习，学生通过三维模型可以直观地观察解剖结构、骨折类型，甚至于在模型上练习骨折的复位、关节的固定制动等。3D打印的发展，将以往二维的事物（解剖图片）以三维的形式展示，帮助学生将抽象具象化，增强代入感，使得学习更为直观、立体，有助于引导学生在“趣味”教学中获得知识，帮助学生模拟实际中可能会遇到的困难，并增强理论的运用和操作^[15]。
本研究利用TBL联合三维模型进行教学，学生的理论及实践成绩显著提升，课堂氛围高度活跃，教学满意度得到了明显的提高。但是，在本次教学中我们发现，TBL仍有弊端，如对导师的能动性要求较高，要求导师善于引导学生互动、捕捉学生的兴趣点进一步放大；学生需课前充分预习，课堂积极主动配合、积极发言，课后仍需积极讨论、巩固知识。这些环环相扣，影响着教学的进程及质量^[16]。
四、结论与展望
在这些研究中，我们利用TBL结合三维模型的教学方式在骨科临床教学中取得了一定的成功，教学质量及学生满意度均显著提高，达到预期目标。但是，我们仍需认识到不足，继续探索新的教学方式，提高学生的专业水平，为国家的医学事业做贡献。比如，在网络时代的今天，结合现有的教学模式开展线上线下教学，通过自媒体丰富教学内容、提升教学趣味性等^[17-19]。总而言之，骨科的临床教学任重而道远，需继续探索新模式、适应新时代。