摘要：目的：探索基于微信的翻转课堂+微格教学模式在临床医学本科生外科见习教学的应用中，对提高学习效率、学习积极性与学习能力的影响。方法：以基于微信的翻转课堂+微格教学模式组为试验组，传统教学法为对照组，各入组70名学生，课程结束后，进行理论及操作考核，并发放关于学习兴趣及收获的调研问卷，通过对比考试成绩、问卷评分结果，评价翻转课堂+微格教学模式的应用效果。结果：试验组学生考试成绩 78.33±5.0分，对照组考试成绩：71.11±4.89分（p=0.007），有显著性差异；学生自我评价调查问卷中，试验组的自我动机、学习信念、制定学习目标和计划、自我监测和调节评分均显著高于对照组。结论：翻转课堂+微格教学模式对临床医学本科生外科见习教学中，对提高学生学习效率与学生积极性与学习能力均有积极意义。
关键词：翻转课堂；微格教学模式；医学本科生；见习教学
中图分类号： G642;R-4  文献标识码：A
   临床见习是临床医学本科生教育的重要一环，本科生通过临床见习掌握病史采集、基础操作技能等知识，是学生从理论学习过渡至临床实习中的必经环节。因此，保证见习中的高效教学，同时，培养学生的学习能力与对医学的兴趣极其重要。其中，外科学具有专业性强、知识点繁多、实践性要求高、新技术发展更新较快等特点，对选择科学高效的见习教学方法要求较高。然而，实际上，临床见习教学一直存在着纸上谈兵、操作实践机会少、师生面对面交流少等问题，教学效率低下，这导致学生常对所学内容感到繁多、难记、难掌握，甚至产生对外科学见习的畏惧心理，学习兴趣下降。因此，亟需寻找更能提高学习效率、增加学生积极性的新型教学方法，以运用于外科学临床见习教育中。
翻转课堂（Flipped classroom）作为一种新型教学模式，现已被运用到多个学科的教学改革中，并取得了良好效果^[1]。其将传统的课堂教学-课后作业的教学模式转化为教师录制微课-课堂前学生自主学习及完成作业-课堂中复习、难点答疑的新模式。此模式彻底打破了既往的教学主导模式，由教师主导教学改变为学生主动学习，通过改变教学方法，充分利用互联网资源提供便利的同时，努力培养学生的学习兴趣，把被动学习变为主动学习，将其运用于外科临床见习中，对提高教学效率及学生学习兴趣非常有意义。本研究中采用微信软件作为微课学习、师生交流的平台，具有简单、易操作的优点。
同时，本研究还在翻转课堂基础上，首次引入增加了微格教学法(Micro-teaching)。微格教学法最早诞生于教师培训课堂，其模式多为小班模式: 将学生划分为3~6人的小组，组内学生分别轮流扮演讲者与评委，先由讲者做 1 ～ 5 min 短时间教学，同组同学担任评委，在授课后评委马上进行反馈意见，同时讲者观看自己的授课。学生轮换担任讲者与评委的角色，评委每次仅侧重一个方面进行评估，并在给下一名讲者评价时轮换评估角度。微格教学法可模块化地去拆分教学环节，促使讲者认知自我、反思行为、强化优点、改进不足。研究提示，微格教学法相比传统教学对医学生的交流、表达、反馈、考核成绩均有显著提高，其有效性已经得到前瞻性研究的证实^[2]。
本研究基于微信平台建立微课及交流平台，将翻转课堂学习模式+微格教学法应用于临床医学本科生外科见习教学中，并通过与传统教学法对比，探索其在提高教学效率、学生积极性方面的作用，以求探索出更贴合临床实际与学生兴趣的高效教学模式。
一、研究方法
1． 研究对象
2022年中山大学中山医学院附属第三临床医学院的本科见习学生共140名，全部已完成外科学理论学习并考核合格。
2. 研究方法
（1） 实验分组及教学方法
    针对所有纳入研究的学生，通过随机方法，将其分为对照组及试验组，各70名。两组学生基本资料见表1所列。
对照组采用传统教学模式，包括理论授课+技能操作+带教查房+病历书写。理论授课部分通过电子课件与板书相结合进行讲授；对于技能操作教学，先由带教教师进行演示，随后学生在教师指导下自行练习；带教查房与病历书写部分由带教老师带领学生与病房患者或标准化病人沟通、采集病史及书写病历完成。
试验组采用基于微信的翻转课堂+微格教学模式。具体方案如下：①教师依据教学大纲选取典型病例，并以病例为基础，从课程框架、基本概念、重难点及学科交叉入手，形成系统全面、多元结合的立体式知识骨架，同时加入图片、动画、视频等优质资料，完成微课准备（视频课时35~40min）；②教师建立微信群，上传微课视频，课前要求学生独立进行视频学习、掌握授课内容，课程内容包含理论及操作部分，操作部分有操作视频及技能中心供学生练习，所有学生按每周3人为单位分组，学生组内讨论对学习过程中存在的难点疑惑进行交流并准备课堂汇报；③课前教师根据病例及大纲，拆分内容为几个小模块，提出课程汇报主题：理论部分要求学生围绕主题进行模拟授课；操作部分要求学生进行操作示教；④课堂汇报中以微格教学法模式实行，具体为小组3人中1人主讲，1人制作幻灯或协助操作准备，1人担任评委，评委内容包括逻辑性、课件或板书、课程内容、教学技巧及时间控制。每位评委仅负责从上述一个方面进行评估，至下一位讲者时评委轮换至下一项评议角度，例如，评委在 A1 讲课时负责评议课程内容，在A2讲课时评议逻辑性，在A3讲课时评议课件板书……以此类推，，每位讲者分配分钟时间进行演示，讲完立即接受评委现场反馈；⑤翻转课堂结束后，由带教老师进行总结和点评，并对翻转课堂中未涉及的大纲内容进行补充教学讲解，随后进行带教查房+病历书写，保证试验组和对照组基线资料的一致。
（2）考核评价
评价方法：由外科见习课程结束后将对试验组及对照组进行学生统一考核。考核内容包括理论与操作考核，各占总成绩50%权重，均采用标准化试卷，理论考核为闭卷考试，考核内容为大纲要求的知识点，题型包括选择题、判断题及问答题；操作考核采取多站考的模式，考核内容包括外科基本操作，采用标准化评分表，试验组和对照组学生由同一批高年资外科教师于进行考核。
3.问卷调查
对学生发放调查问卷，了解两组学生自信心、自主学习能力、教学满学生自主学习能力测评。采用王小丹等编制的量表^[3]，包含自我动机信念、客观行为两个维度，含自我动机、学习信念、制定学习目标及计划、自我监测及调节、获取及处理信息、交流合作能力 6 个二级指标，共 40 个闭合性问题。量表结合 Likert 量表的 5 级反应制，以 1～5 分赋值，得分越高，说明自主学习能力越强，对教学满意度越高、继续此种教学模式的意愿越强。
4.统计学分析
    所有结果计量资料均以均数+标准差记录，计数资料记录数据并计算比率。采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析，计量资料对比采用独立样本t检验，计数资料对比采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
二、结果
1.基本资料
纳入分析例数为140例。试验组男学生33名，女学生37名；对照组男学生35名，女学生35名，无统计学差异。试验组平均年龄21.94±0.63岁，对照组平均年龄为21.93±0.66岁，无统计学差异。学生见习前课程平均绩点及外科学理论考试成绩均无明显差异。
表1.试验组及对照组学生基线资料

	试验组	对照组	P值
性别（男/女）	33/37	35/35	0.114
年龄	21.94±0.63	21.93±0.66	0.897
见习前课程平均绩点	3.55±0.38	3.55±0.37	0.986
外科学理论考试成绩	79.83±10.30	78.79±11.4	0.572

 
2.考核成绩
试验组学生考试成绩 78.33±5.00分，对照组考试成绩：71.11±4.89分，两者使用t检验，p值为0.007。证明教学改革组学生考试成绩显著高于对照组。
表2.考核成绩（均值±标准差）

	试验组	对照组	P值
理论成绩	81.00±7.97	74.96±13.21	0.001
操作成绩	76.60±10.80	67.91±9.96	<0.001
总成绩	78.80±6.12	71.43±8.20	<0.001

 
3. 调查问卷统计结果
本次培训结束后，实发140份问卷，收回140份问卷。结果见表2所列。 
 
表3 问卷调查结果（均值±标准差）

项目	对照组	试验组	P值
自我动机	2.70±0.83	3.70±0.87	0.02
学习信念	3.00±0.71	4.00±0.86	0.017
制定学习目标和计划	3.00±1.00	3.89±0.92	0.068
自我监测和调节	2.67±0.71	3.67±1.22	0.054
获取及处理信息	2.75±1.13	3.44±1.23	0.131
交流合作能力	3.10±0.92	3.00±0.71	0.779

 三、讨论
在临床医学本科教学中，作为在医学理论课程之后、临床实习之前的临床见习课程，承担了带领学生从纯理论学习到临床学习过渡的重要任务。因此，在临床见习的教学中，既要做到提高教学质量、保证学生熟练掌握理论知识及临床实操技能，又要培养学生对临床的学习兴趣及参与临床工作的能力，对教学过程质量有极高的要求。传统的外科临床见习教学模式主要包括理论授课、技能操作、带教查房、病历书写三部分，教学过程往往以教师为主导，由教师进行理论授课、技能指导及带教查房，学生按要求完成听课、技能练习及病历书写等任务，属于被动参与。因此，往往存在课程参与感不强、对临床学习的兴趣逐渐减弱等问题，同时老师因无法及时得到学生学习效果的反馈，无法根据学生的实际掌握进度及时调整课程内容，因而，存在教学质量及教学效率低下等问题^[4-5]。
在本研究中，结果发现相较于传统教学组，翻转课堂+微格教学模式组显著提高了学生的理论及操作成绩，并且学生自我评价调查问卷中，试验组的自我动机、学习信念、制定学习目标和计划、自我监测和调节评分等模块的均显著高于对照组。证实翻转课堂+微格教学模式相较于传统教学模式能显著提高课堂教学效率及学生的学习积极性与能力。
翻转课堂+微格教学模式能显著提高课堂教学效率。在传统的教学模式中，学生以听众的身份被动参与课堂，容易出现注意力不集中、知识理解不透彻等问题。与此相反，翻转课堂+微格教学模式以学生为中心，要求学生提前预习，并在组内讨论的基础上作为授课主角完成知识展示或进行评价，带着任务参与课程展示的过程，其极大地提高了学生的注意力，并要求学生透彻理解知识并重新组织、展示，解决了学生注意力不集中、知识理解不透彻的问题。同时，学生相互评价的过程，有利于发现知识盲点，因此，对提高学习效率有极大的帮助。
翻转课堂+微格教学模式能显著提高学生的临床学习兴趣。传统理论课程中，学生的学习兴趣往往随着教学时间的延长逐渐消失；而操作教学课程是外科学见习中特有的课程，教授各种外科基础操作。在传统的教学模式中，由教师进行展示，学生自行练习，存在不同学生学习进度不一致、容易受挫、导致学习兴趣不强等问题。翻转课堂+微格教学模式则克服了相关问题：在课程中，学生参与到课件展示或操作展示过程中，作为课堂的主导，大大提高了参与度，且由于新颖的课堂模式加强了学生间的交流与讨论，同时有教师发挥指导作用，保证学生在理论及操作过程中能及时反馈困难，提高了学习兴趣。
翻转课堂+微格教学模式还能显著提高学生的临床学习能力。临床工作不仅仅要求学生具有相关的理论知识及操作能力，对学生的综合能力也有极高的要求，包括与患者沟通交流的语言组织能力、临床工作轻重缓急的判断能力、团队工作的组织能力等，这些能力的教学在传统的教学方法中往往被忽略。但是，翻转课堂+微格教学模式中，学生需要组内沟通、表达展示、互相评价提高。在这些环节中，无形提高了学生的组织能力、表达能力与逻辑思维能力，使临床见习发挥了其过渡功能，为学生后续进入临床实习做好准备。
因此，本研究发现翻转课堂+微格教学模式证实翻转课堂+微格教学模式相较于传统教学模式能显著提高课堂教学效率及学生的学习积极性与能力，值得在教学医院中逐步推广。