摘要：本文综述了进展性案例的概念、编制过程、实施过程，以及在护理领域和继续教育培训领域的应用等，并阐述了进展性案例的优势和现存的问题。经文献回顾发现，进展性案例不仅可以提高护生的知识应用能力、评判性思维能力和对教师、教学方法、课堂的满意程度，还可以提高低年资护士的自主学习能力和团队应急协作能力等综合素质，旨在为开发整体护理案例、推进教学改革提供参考。
关键词：进展性；案例；护理；教学；临床；继续教育
中图分类号：G712     文献标识码：A
随着现代医学模式的转变和大数据时代的到来，人们对护理人员综合素养的要求越来越高。护士不仅需要具备扎实的专业知识、过硬的操作技能，还需要较强的评判性临床思维。案例教学是将学生的学习内容与临床真实情境紧密相连，引导学生发现问题、分析问题、解决问题，旨在培养学生的评判性临床思维能力。然而，国内护理学教材中的案例大多是单一情境的现病史式的案例，该类案例的特征是将案例设置为一个特定的情境，在开展教学时将学生引入案例情境中，通过教师与学生之间以及学生与学生之间的积极参与、多向互动，最终达到高层次认知学习目标的教学方法。但是该类案例仅提供疾病的主要信息，对学生临床思维能力的培养是有限的。传统使用的静止性、现病史式的护理案例已不能完全满足新型护理人才培养的需要，进展性护理案例应运而生。本文主要从进展性案例的概念、编制过程、该教学法的实施过程，以及在护理领域的应用等方面进行综述，旨在为开发整体护理案例、推进教学改革提供参考。
一、进展性案例的提出及概念
1997年，Glendon和Ulrich提出了一种体验式学习模式，并描述它是一个不断变化的案例或场景^[1]。研究者认为，该模式通常包含三个段落或场景，第一个场景是与案例相关的背景信息、患者的基本情况和重点问题（此阶段，学生通过评估收集患者相关资料，解决重点问题）。而后进入第二个场景，学生获取更为详细的案例信息，该阶段可能的问题为患者为什么突然出现病情发作，医嘱的处理，结合医嘱应给患者提供哪些护理措施等等。第三个场景是个人反思，本阶段主要鼓励学生制定学习计划，巩固学习体验。而后，国外多位学者将其运用于护理人才教育的培养中^[2-3]。2012年我国学者首次提出并在老年护理继续教育培训中应用了发展性案例，通过评估学员情况、选择主题、制定学习目标、确定知识内容、选择案例、编写案例故事、写出案例背景、拟定教学指引、回顾检查等步骤开发案例，并采用讨论法实施，突破了传统以教师为中心的教学模式的局限性，有效促进了学员的临床推理和评判性思维能力的建立和发展^[4]。2015年，洪少华等在此基础上进一步完善并提出，进展性案例是一种以临床真实的护理病历为原始素材，结合学生的学习需求和课程教学目标编写的，以护理情景动态、持续性发展变化为特征的整体护理案例^[5]。该类案例包括了患者从入院到出院等一系列病情变化，比固定情景的案例更贴近临床，更有助于提高学生的评判性临床思维能力。又称“动态性案例”。
二、进展性案例的编制及实施过程
护理工作的核心是以“人的健康为中心”，即以整体护理观指导实施护理活动。进展性案例编制时需考虑到临床真实情况的动态发展，依据整体护理工作方法，根据患者的病情变化，不断循环护理程序，即评估、诊断、计划、实施和评价，让学生深入体验整体护理观，养成良好的评判性临床思维。
1. 进展性案例的编制
（1）收集典型的、代表性的临床案例  选择典型的、具有代表性的临床真实案例，详细采集病例信息，如入院评估、家庭社会心理资料、治疗护理记录、病情变化、患者患病过程中的各种生理和心理反应、详细的护理计划和出院计划等。
（2）案例的编辑及完成  围绕教学大纲和教学目标，根据学情分析，对具有代表性的护理情境资料进行合理剪辑，使之成为难度适宜的教学案例。以护士的视角对初步选择的若干典型护理情境按时间发展的顺序进行编排，一般包括案例引入、患者评估、治疗和护理、案例进展、进一步治疗护理、案例转归等多个情境。编制的进展性案例可分为单个疾病的进展性案例和涉及多个疾病或多个学科知识的综合性护理案例，其侧重点及案例场景数目根据教学目标有所不同。在各个护理情境中，提出符合护士角色的评判性思维问题，从而引导学生思考、判断并进行阐述。至此，案例编辑完成。
2. 进展性案例教学法的实施
单个疾病的进展性案例实施时，可结合护理知识要点，在完成疾病概述理论授课后，通过案例故事的发展、提问和互动引导学生参与课堂学习。对于综合性护理案例，则可以进行小组案例学习，拓展学生的评判性思维能力。最常用的方法为小组讨论、案例问答、角色扮演、情景模拟等方式。常见的实施过程如下。

1. 课前  

主讲教师提前将学习资料发给各小组，各小组成员做好预习，分工合作、提前查阅相关资料或者咨询老师来解决案例中存在的问题。

1. 课中  

提前发布预习测试题目检测同学们预习情况，并根据检测结果针对性的讲解以巩固基础知识。随后引入进展性案例的第一部分，通过小组讨论、提问等方式让学生思考并解决第一个场景遇到的问题，如患者的症状、体征，如何完成初步护理评估，需进一步收集哪些方面的病史资料等。然后按照逻辑以时间顺序开始第二个场景，依据护理程序按照评估、诊断、计划、实施、评价5个步骤逐步展开、推进案例。此处往往是课程学习的重点，也是学生在课堂上讨论的重点。直到出现案例转归信息，而后进行出院宣教或延续护理，学生通过学习整个案例体验完整的个案护理。

1. 课后

课后作业可以是针对本次课学习内容的习题练习，以巩固课堂知识；也可以是案例的延伸拓展，以进一步培养其评判性临床思维。
三、进展性案例在护理领域的应用现状
1.进展性案例在护理学课程中的应用现状
国外关于进展性案例的研究起源较早，1997年Glendon和Ulrich提出了该学习模式后，多名学者在情景模拟教学中采用进展性案例教学法，为学生提供互动式的学习体验，提高学生的自信心，进而提高学生的临床判断能力和对课程的满意度。Mills J等通过在高仿真临床环境中照顾进展性案例中的标准化病人，来评估一年级护生对临床技能新教学模式的满意度，结果显示47名一年级本科护生对此类教学模式较为满意，希望能更频繁地参与此类课程。Kaylor SK等在心血管系统教学中采用进展性案例教学，结果显示该方法有助于提高学生的沟通能力、批判性思维能力和协作能力。Tucker K等认为在模拟社区和模拟医院中采用进展性案例开展社区护理、急救护理等可以为学生在确定首优护理问题时的批判性思维提供基础。Byrne D等在临终护理教学中使用进展性案例，结果显示该方式能够使护生吸收更高质量的护理知识，拥有更高质量的情感技能，对患者的态度有了明显的提升。Mauro AMP等采用成人慢性病进展性案例来帮助护生们认识到长期以来与慢性病共存和管理的复杂性，以促进对慢性病健康问题的管理。Padgett TM等将进展性案例纳入阿片类药物教育课程中，提高了护生对阿片类药物滥用的认识。
我国关于进展性案例的研究最早起始于发展性案例一词，2015年洪少华等提出进展性护理教学案例并将其运用于《内科护理》教学中，结果显示该教学方法优于普通的案例教学法，有助于提高学生的评判性思维能力和学习成绩。随后，该模式在我国护理教学中的研究逐渐增多。目前，多名学者分别在护理本科生、高职高专护理专业学生的某一课程，如《内科护理》《外科护理》《急危重症护理学》《中医护理学》，甚至某个疾病如《阑尾炎患者的护理》的学习中应用了该教学法，结果显示学生的课程成绩、评判性思维能力和综合素养均有了明显的改善^[6-7]。此外，我国多名学者也分别采用进展性案例联合其他教学方法，如操作技能直接观察法、“互联网+进展性案例”、站点式培训等对护理实习生进行教学，结果表明实习护生的操作技能成功率、考核成绩、患者满意度、实习教学质量、自主学习能力和批判性思维等均有了大幅度改善^[8]。
综上，进展性案例在护理学课程中的应用越来越广，我国研究者也逐渐将其运用于不同层次学生及不同课程的教学中。大多数研究表明，进展性案例的效果高于普通案例教学的效果，可以提高学生的知识应用能力、评判性思维能力，以及对教师、教学方法和课堂的满意程度。但是限于实际情况，并不是所有课程都可以运用该教学方法，应进一步研究进展性案例的应用范畴，拓展其教学面，提高学生的综合素养。
2. 进展性案例在继续教育培训中的应用现状
Page JB等开发了老年人谵妄症进展性案例并运用于护理人员继续教育培训中，结果超过88.5%的参与者对案例给予了非常好的评价，95.7%的参与者认为该案例提高了他们对老年患者认知功能的识别能力。Côté-Arsenault D等在产科护士的意识思维培训中运用进展性案例教学法，从而促进整体护理，提高产科护士的批判性思维和对特殊家庭情况的反应能力。Ma C等、Moore J等认为在健康评估技能及初级保健问题学习中采用进展性案例，可有效补充实习护生的临床护理经验^[9]。我国进展性案例在继续教育中的研究起始于2012年在老年护理继续教育培训中使用的发展性案例。此后，也有研究者分别在神经内科低年资护士培训和急救护理培训采用进展性案例结合思维导图教学等方法，提高低年资护士的批判性思维能力和病情观察能力^[10]。
综上，进展性案例在继续教育培训中主要用于低年资护士和护理人员专科化护理的临床护理经验，提高他们的自主学习能力、评判性临床思维能力以及团队应急协作能力等综合素质。但目前我国在护士继续教育培训中的应用还不是很广泛，需要进一步开发整体护理案例，拓展案例库，提高“新手”护士的临床护理经验和评判性思维等综合素质。
结语
临床护理所面临的情况是动态的，疾病并不总是按照预期的轨迹发展，所以培养护生和低年资护士的评判性临床思维能力十分重要。近10年来，进展性案例在护理领域的应用越来越广，不仅应用于护理教学中，也应用于临床护理中致力于提高实习护生、低年资护士和护理人员专科化的临床决策及临床思维能力，但还需进一步拓展其应用的广泛性。开发进展性案例库并应用于护理教学、临床培训中，可以更好地提高护理教学质量，进而提高护生、低年资护士的临床决策和评判性临床思维能力，为将来适应复杂多变的临床护理工作环境奠定良好的基础。