摘要：医学教育是高职教育中的一个重要类别。医学课程中，人体解剖学是所有医学课程的基础，非常重要。人体解剖学主要阐述人体正常的器官形态结构及其发生发展，内容多，词汇量大，尤其是人体最复杂的神经系统，需要学生有较强的理解力、记忆力、空间思维力去理解和掌握，而其中的内脏运动神经即交感神经和副交感神经部分更为抽象，对于初学者而言有一定难度，初次接触，如果知识框架不清晰，很容易思路混乱，影响学习效果。
关键词：高职医学；人体解剖学；交感神经；副交感神经
中图分类号：G71    文献标识码：J
    职业教育既是教育体系中的重要组成部分，也是人力资源开发的重要组成之一。推动职业教育高质量发展，培养更多技术技能型人才是社会发展所需。在有利政策的支持下，职业教育有了快速发展和飞跃性进步，其中高职医学教育是当前医学教育系统中很重要的一部分^[1]。医学专业类别丰富，如护理、助产、康复、口腔医学等。不同的专业培养方向不同，其专业课程设置也不同，如护理专业有护理学基础、护理操作技术、内科护理、外科护理等专业课，康复专业的专业课包括人体运动学、临床疾病概要、运动治疗技术等。但不管是何种专业分类，其所学医学基础课程基本相同，包括人体解剖学、生理学、病理学等，是医学学习的基础。
一、解剖学在医学中的地位
医学的主要服务对象是人，因此，几乎所有的医学专业（包括中医学科）都须首先了解人体解剖。人体解剖在不同的专业课程名称可略有不同，如正常人体结构、人体形态与结构等，但主要内容均为解剖学。学习人体解剖的目的是理解和掌握人体各器官系统的正常形态结构、位置毗邻、生长发育规律等，只有了解了人体的正常结构，才能展开更进一步的专业学习，包括其他的医学基础课，如生理学、病理学等的学习，也要在熟悉了人体结构的基础上才能进行，而且，医学中大量的专业词汇术语都来源于解剖学。可以说，人体解剖学是一切医学基础课的基础，具有一定的综合性和复杂性^[2]。
二、高职院校学生生源与特点
高职院校的学生来源主要有高中毕业生、中等职校毕业生及“百万扩招”学生几个部分^[3]。各大职业院校的学生报考比例升高，录取分数也较往年有所上升，学生整体素质也在不断提高，但与大学、独立院校等其他普通高等学校相比，高职院校学生的入学分数低，普遍存在基础知识不够扎实、逻辑思维能力较弱、自制力和意志力薄弱等问题，理解力、学习习惯、时间意识、学习态度等各方面都有待提高，求知欲不强、怕吃苦、主观能动性不高、不能持之以恒等也是普遍现象，再加上职业院校没有明显的升学压力，学习氛围弱，学生在学习方面往往容易自我松懈^[4]。
三、神经系统概况与学习难度分析
1.神经系统概况
人体解剖学内容主要为系统解剖学，按功能可分为九大系统，其中，神经系统是人体最复杂的系统。神经系统一方面可直接或间接地对体内各组织器官生理活动进行调节，另一方面又可使人体各器官对内、外环境作出适应性变化，维持自身正常活动，因此，神经系统又是人体最重要的系统，在人体活动中起主导作用。
神经系统包括中枢神经系统和周围神经系统。周围神经系统按分布对象可分为躯体神经和内脏神经，躯体神经神经主要分布在体表、骨、关节、骨骼肌等处，内脏神经分布在心血管、内脏、平滑肌、腺体等处，二者均分别包含感觉和运动两种纤维成分，具有传导感觉和管理运动两方面功能。
2.学习难度分析
神经系统由脑和脊髓、连于脑和脊髓的若干神经共同组成，因为系统内的器官、神经无法用肉眼直接观察到，且分布广泛，一般的影像学检查也只能观察到脑和脊髓的部分结构，因此，通常是通过对神经系统功能上的检查（如神经反射有无异常）来判断神经病变与否^[5]。加之，这一系统的结构丰富，名称繁多，使得这一部分的学习较其他系统更抽象和困难，需要在熟练掌握其他系统结构的基础上，具有良好的理解力、记忆力、空间想象力、前后知识的联系贯通能力，才能真正学会学好。再者，职业教育是以培养技能型人才为主，因此，教材为了适应职业教育需求，其教材相较本科教材而言更为简练，知识结构突出，但细节上有所取舍，对于初学者而言，理解不够深入，学习起来确实是非常有难度的。
内脏运动神经包括交感神经和副交感神经两部分，一直以来，都是医学专业学生学习人体解剖的难点之一，尤其是初学者，没有人体解剖学基础，初次学习更有难度。在教学中总结发现，大部分学生对这部分内容感到思路混乱，理解吃力，相当一部分学生直至毕业也未能理清这部分内容，如若以后不从事与此直接相关的工作，遗忘的几率非常大。多数人学习时有一个共同体会，在接触新知识的初始阶段，第一印象和思路是否清晰直接决定了对这部分新知识的掌握程度和记忆时长。因此，教师能否在学生第一次学习时赋予条理清晰的思路和系统的知识脉络非常关键。
四、内脏运动神经的内容梳理
1.内容特点
与内脏运动神经相比，躯体运动纤维受意识支配，主要管理骨、关节和骨骼肌的活动，可被直观感受和观察，易于理解；而内脏运动纤维管理平滑肌、心肌活动以及腺体分泌，通常是不受人的意志控制的（故内脏运动纤维又称为植物神经或自主神经），看不见摸不着，无法直观感受，较为抽象，对于初学者而言，理解起来更为困难。
2.结构分析
在交感神经和副交感神经的作用路径中有3个重要站点，从起始处依次为低级中枢、神经节、分布范围（或效应器）。整个作用路径为：低级中枢内的节前神经元发出节前纤维，节前纤维进入交感/副交感神经节内换元，后发出节后纤维到达效应器，支配效应器的活动，即低级中枢              交感神经节/副交感神经节            效应器。在课堂授课中，建议教师利用板书的灵活性和实时同步性特点，边分析结构边在黑板上画出交感神经和副交感神经的作用路径，这样学生可以边听边参考板书图示，跟随教师思路，将大段文字概括为一条清晰的结构线，框架清楚明了易理解。
（1）低级中枢
内脏运动神经的低级中枢在脑和脊髓，脑和脊髓的结构前面已经学习完毕，教师最好在课前安排学生将相关知识进行复习起来。教师可列出复习提纲，避免学生漫无目的地翻书。  
关联内容复习：人体脊髓共有31个节段，分别为颈髓8节、胸髓12节、腰髓5节、骶髓5节、尾髓1节。脊髓内部由灰质和白质构成。在脊髓横切面上，中央部呈“H形”的部分为灰质，周围部为白质。灰质纵贯脊髓全长，每侧灰质前部的扩大部分为前角，后部的狭细部分为后角，前角和后角之间相当于胸1～腰3节段的高度有向外突出的部分为侧角。复习过程中，建议教师采用多媒体图片展示已经学习过的相关内容，唤起学生的记忆。
相关名词：在内脏运动神经的结构中，低级中枢内的神经元称节前神经元，发出的纤维称节前纤维，节指交感/副交感神经节，下同。在新的概念讲解时教师应重复几遍，引导学生在图片上找到每一个部位结构，或多举例配合图片展示，务必让学生准确地理解名词的含义。专业名词的熟练掌握对后面内容的理解十分重要。
    （1）交感神经的低级中枢
交感神经的低级中枢位于脊髓胸1～腰3节段的灰质侧角，其内的节前神经元发出节前纤维，到达相应的交感神经节内换元（交感神经节解释见下述）。
（2）副交感神经的低级中枢
副交感神经的低级中枢有两处。第一处为脊髓骶副交感核，位于脊髓骶2～4节段相当于侧角的部位，其内的副交感神经元（即节前神经元）发出节前纤维，随骶神经到达盆腔，构成盆内脏神经，到达相应的副交感神经节换元（副交感神经节解释见下述）。第二处位于脑干的副交感神经核（即脑干内脏运动核，包括动眼神经副核、上泌涎核、下泌涎核、迷走神经背核），其内的节前神经元发出节前纤维，分别加入动眼神经（Ⅲ）、面神经（Ⅶ）、舌咽神经（Ⅸ）、迷走神经（Ⅹ）这4对脑神经，到达相应部位的副交感神经节内换元。
（2）神经节
关联复习：在周围神经系统中，神经元胞体聚集成的团块称神经节。
相关名词：交感/副交感神经节即指交感/副交感神经的神经元胞体聚集成的团块，有多个，其内的神经元在此称为节后神经元，发出的纤维称节后纤维，节后纤维到达相应分布区域内的效应器。
（1）交感神经节
交感神经节位于脊柱附近，按所在位置分为椎旁神经节和椎前神经节，简称椎旁节和椎前节。位于脊柱两侧的是椎旁节，借节间支相连形成左、右两条串珠状的结构，称交感干；位于脊柱前方的是椎前节，主要有肠系膜上神经节、肠系膜下神经节、腹腔神经节、主动脉肾节等。
小结：节前纤维到达交感神经节（即节后神经元）换元，发出节后纤维到达相应的分布区域。
（2）副交感神经节
副交感神经节位于所支配的器官附近和器官壁内，分别称为器官旁节和器官内节。颅部的副交感神经节较大，肉眼可见，数量少，有睫状神经节、翼腭神经节、耳神经节、下颌下神经节；胸、腹、盆腔内脏器附近或壁内的副交感神经节小，肉眼不可见，显微镜下才能看到，数量多。
小结：节前纤维到达副交感神经节换元，发出节后纤维到达相应的分布区域。
（3）分布范围
（1）交感神经
交感神经节距低级中枢较近，距效应器官较远，因此，节前纤维短而节后纤维长。交感神经节后纤维分布比较广泛，主要分布在骨骼肌、心肌、全身血管、消化管、竖毛肌、汗腺、瞳孔开大肌等处，因此，兴奋时产生的效应也较为广泛。
（2）副交感神经
副交感神经节通常位于效应器官附近或壁内，因此，节前纤维较交感神经的节前纤维长，而节后纤维较短。副交感神经节后纤维分布相对局限，从脑干副交感核来的节后纤维主要分布于头面部的腺体、睫状肌、瞳孔括约肌以及胸、腹腔脏器和横结肠以上的消化管；从脊髓骶副交感核来的节后纤维主要分布于降结肠以下的消化管、盆腔脏器及外生殖器。
五、内脏运动神经的生理功能及意义
交感神经兴奋可使机体心率加快、心输出量增多，从而供氧增加，有利于机体活动；腹腔内脏与皮肤的血管收缩以增加循环血量，红细胞计数增加以增强携氧能力，血液重分布，心输出量增多，增强了供氧能力，有利于机体活动；支气管舒张以增加通气量，机体从外界摄入的氧增多，有利于机体的活动耗氧；瞳孔开大，进入眼内光线增多，有助于更好视物；肾上腺素分泌增多、糖原分解加速、血糖浓度升高等，均为机体增加了供能，有利于机体的剧烈活动。当机体所处环境发生剧烈变化时（如剧烈运动、窒息、寒冷、失血、受伤、疼痛等），交感神经系统活动性增强。综合上述反应可见，交感神经兴奋可以调动各器官的潜能，为机体活动提供最有力的能量保障，使机体有能力适应环境的骤变，保护自己。反之，当机体处于安静状态时，副交感神经活动增强，机体表现为心脏活动减弱、瞳孔缩小、支气管收缩、消化和吸收功能增强、排泄和生殖功能增强，胰岛素分泌增加，促进了三大营养物质的合成和储存，有利于能量的补充。因此，副交感神经活动增强的主要生理意义在于促进消化、吸收，储备能量，减少消耗，保证基本生命活动正常进行，保护机体，促进机体的休整恢复等。
交感神经和副交感神经，既互相拮抗又密切联系，在二者的共同作用下，全身各系统器官可以保持功能活动的平衡，以适应整个机体的需求。这部分内容有其规律性，教师课前备课时要做好总结，建议对两者以动画或故事性的展示方式授课，把交感神经和副交感神经的生理效应生动形象地表现出来。这样学生更会感兴趣，基本当堂就能掌握相关知识点。
综上所述，交感神经和副交感神经各司其职，功能上既有联系又有不同，总体来说具有以下特点。①许多器官都是受到交感神经和副交感神经的双重支配，二者功能多相互拮抗。②对子宫平滑肌来说，其功能状态不同（已孕/未孕），交感神经所起的作用也不同。③两种神经共同参与机体的整体功能调节。当机体所处的环境状态不同时（剧变/安静），交感和副交感神经协同调节。环境剧变时，交感神经活动增强，副交感神经活动减弱，机体做出相应的功能变化以适应环境变化，增强机体的生存能力；当机体处于安静状态时，副交感神经活动增强，交感神经活动减弱，此时机体主要休养生息，促进自身恢复。④即使机体处于安静状态，交感神经和副交感神经也一直在工作，发放低频冲动，使它们所支配的器官处于一定程度的紧张性活动状态。教师在总结内脏运动神经的功能特点时，多举例作说明，使学生既复习了相关知识点，又能更好地理解两种神经功能的联系与不同。
解剖学虽然内容较多，但是其知识点是有框架有规律的。人体就像一座建筑，各系统器官就像建筑图纸上的各个结构，在脑海中有清晰的脉络走向，才能将人体的局部和整体统一起来，方能在以后的医学学习中熟练应用解剖知识，学生只有进一步学习和研究，真正掌握医学专业技能。