阈下抑郁流行病学及干预策略的研究进展

• 摘要:近年来关于抑郁症的循证治疗在国内外尚未取得满意疗效，故将研究视角逐步转至抑郁症的预防，即其新的亚型-阈下抑郁(Subthreshold Depression，SD)。SD即具有抑郁的部分症状，但达不到抑郁症诊断标准的亚健康心理状态。研究表明，通过对SD个体进行低强度的心理干预可以达到有效预防抑郁症发生的目的。目前，国内对SD关注较少，且既往研究多停留在SD的辨识，对于SD干预策略的研究较少。基于此，本文对SD自助策略等心理干预策略的研究进展作一综述，并提出改进措施，以期为SD者心理健康水平的维护提供参考与借鉴，达到预防抑郁症发生的目的。
  关键词：阈下抑郁  心理干预  综述
  中图分类号：R749.4          文献标识码：A
  抑郁症在精神疾病中死亡人群归因风险度最高，是导致多年失能的第二大原因，给全球社会带来巨大负担。但在改善抑郁症患者健康结局及功能方面尚未取得令人满意的疗效，因此将研究视角逐渐转至抑郁症的预防，即其新的亚型-阈下抑郁(Subthreshold Depression，SD)。SD是有部分抑郁症状，但未达到抑郁症诊断标准的一种心理状态。SD随访研究中发现，SD者的抑郁症状持续存在，导致功能障碍、生活质量下降，是抑郁症发生的重要危险因素。因此，制定SD干预措施，预防SD者发生抑郁症发生，对提高SD者生活质量和社会整体幸福感具有重要意义。本研究旨在对SD流行病学及干预策略研究进行分析，为制定SD者的干预措施提供参考依据,为抑郁症的一级预防提供实践指导。
  一、阈下抑郁流行状况
  我国针对SD流行病学研究多局限于特定人群，未见全人群流行病学研究。张佳媛等^[1]对大庆市初高中青少年进行调查，得出SD时点发生率为14.77％。青少年的SD发病率可能与学习压力大等息息相关。崔雪岩^[2]发现我国农村地区老年人SD状况不佳，SD发生率为22.3%，可能与农村老年人心理健康素养较低有关；较健康人而言，患病人群SD发生率更高。姚巧灵等^[3]的文章中显示，近年来社区轻度认知功能损害老年人中SD的发生率在30%左右。SD在大学生中患病率较高^[4]，尤其是学习护理专业的大学生，SD发病率为20.97%-35.51%，该群体发病率较高原因可能为该专业女生较多，护理专业学业压力较大，女性抗压能力弱且人际关系较为复杂，因此，大学生群体中护理专业较其它专业更易发生SD。
  综合国内研究，SD的发病率及患病率均处于较高水平。我国可在小样本、特定人群基础上进行大样本、大范围的调查研究，进一步丰富调查群体。此外，亦可对SD人群进行纵向随访跟踪，以监测SD时点患病率，关注SD发生、发展的动态变化。
  二、阈下抑郁的干预策略
  SD作为一种心理亚健康现象，因处于轻度抑郁状态，尚未达到抑郁症的诊断标准，且目前尚无治疗SD专门药物的开发与研究，故不建议实施药物治疗，而应采用以心理行为治疗为主的干预策略。国外进行了自助策略、智能手机应用程序等干预策略的实践研究，并取得相应成效。而我国仅对SD的干预进行了初步探索^[5]。
  1.自助策略
  掌握相关方法，最终实现自我干预是解决SD的根本途径。自助策略涵盖人际交往、生活方式、心理及饮食调节等方面（如规律作息、与乐观的人交往、均衡饮食等），结果发现，自助策略是改善SD的有效策略，其中以生活方式的改变与心理学方法的传授最为有效。荟萃分析显示，通过以书籍、CD、DVD、网站等媒介向产后SD者推送心理干预的自助策略，亦可有效减缓产后抑郁症状。
  SD自助策略在我国尚处于理论探索阶段。刘琰^[5]等将网络、移动设备等技术与自助方法相结合,探索适合我国SD的自我心理干预策略，对摆脱患者不良心境具有较大意义。人的心理结构中存在天然修复功能，可引导个体进行自我调节进而寻求帮助（如精确制定目标、确定可达成的计划、将行动计划逐步分解、用自身行为定义是否成功）。在SD全面干预体系尚未建成前，应充分发挥个体主观能动性，激活其心理自愈能力，在国外研究基础上对自助策略进行本土化，开展适合我国文化的自助策略实证研究，以促进其在我国的应用和发展。
  2.智能手机应用程序
  近年来，利用现代化信息媒介平台优势，衍生出基于智能手机应用程序的心理治疗，该疗法以网络为媒介，通过视频呈现积极的文字刺激，增加行为激活的动机，改善患者的抑郁症状。与传统面对面进行心理治疗相比，解决了心理治疗师严重短缺的问题，也克服了耗费时间和金钱的局限性。
  智能手机应用程序类似于一般的视频播放应用程序，参与者可以自由地观看喜欢的视频，与其他应用程序的区别在于所有视频中均会出现如“可以的” “让我们试试”“好运”“不要担心”等可以提高年轻人自信的词汇，这些词汇随机显示在屏幕的四个角(每个角17毫秒)。不久之后，“极好的”“美妙的”“愉悦的”“满意的”“幸福的”等积极的词语被展示出来，这些词语出现在屏幕中间约150毫秒，所有单词每5秒重复显示一次。参与者要求每周至少使用智能手机应用程序70分钟，持续5周。研究结果显示，干预后抑郁量表评分显著改善。
  3.行为激活疗法
  行为激活疗法（Behavioural Activation Therapy,BAT）通过为患者安排愉悦感及掌控感高的活动激活其行为，增强积极行为，削弱回避退缩行为，达到最终改善情绪的目的。研究均发现，BAT与认知疗法在抑郁症的治疗上，具有相同的疗效，并与药物治疗相比更经济长效。
  覃涛等以600多名江西省高等专科学校的护理专业大学生作为研究对象，探究BAT对护理专业SD的效果,通过相互认识、认识BAT、以每日记录活动监测表为任务并执行、回顾任务、分析任务以确定掌控度较高的活动、与被干预者共同制定行为计划、安排活动、回顾行为计划等步骤。6周后，干预组的护理专业大学生抑郁症状较对照组抑郁症状改善更为显著。BTA主要通过个人及团体的形式实施活动监测、评估生活目标和价值观、安排及实施愉悦感及掌控感高的行为活动活动、放松训练及应急管理等内容，SD者在抑郁症状、行为特征和生活质量上均有明显改善。该干预适用对象广泛且简单易于掌握，可在我国逐步开展实证研究。与其相似，积极心理学强调为患者输入愉悦因子、灌输积极乐观的思想进行认知干预，今后可尝试开展BAT与积极心理疗法的差异性研究，比较行为干预和认知干预的优缺点。
  4.阅读疗法
  阅读疗法是以图书和文献为媒介，将阅读作为保健、养生及治疗疾病的手段，通过对图书和文献内容的学习、讨论及领悟，恢复身心健康的一种方法，主要适用于符合精神科专业诊断标准的SD者和轻中度抑郁症患者。青少年实施阅读疗法，抑郁自评量表显示出了抑郁症状的改善，并且随访时发现阅读疗法在预防抑郁症发生上也有一定疗效，经过长期随访发现，成年人较未成年人有更好的远期疗效。提示我们在实施阅读疗法时应考虑到被试的年龄。
  阅读疗法具有成本低、方便易实施、不受时间和地域限制、可做主要或辅助干预手段等诸多优点，但却受到文化程度和年龄的限制。随着电子信息技术的发展，可逐步尝试利用电子设备组织实施阅读，改变阅读形式，提升阅读体验。
  5.基于网络的认知行为治疗
  认知行为治疗（Cognitive Behavior Therapy，CBT）可消除SD者的不良情绪。近年来，利用现代化信息媒介平台优势，衍生出基于网络的认知行为治疗(Internet-Based Cognitive Behavioural Therapy，iCBT)，该疗法以网络为传播媒介，采用网络即时聊天室等形式开展认知行为的干预治疗。与传统面对面进行CBT相比，解决了心理治疗师严重短缺的问题，也克服了耗费时间和金钱的局限性。
  SD者在常规心理教育基础上实施iCBT。由经过培训的在线治疗师以音频和视频的形式向SD者传授应对不良情绪的认知行为技能，并在干预过程中与其积极互动，通过网络将每周CBT内容以漫画形式呈现，改变以往枯燥乏味的心理干预程序，提高了SD者对CBT应用技能的接受与理解程度，多项研究均验证了iCBT对改善抑郁症状的有效性。对SD人群实施iCBT后短期改善抑郁症状疗效显著，但依从性不高，故强化iCBT随机对照试验，以增强其依从性。
  6.光照疗法
  光照疗法的抗抑郁效果与改变昼夜节律有关，还与光疗疗法后大脑中单胺类神经递质(如血清素和儿茶酚胺)的改变息息相关。光照可以增加视网膜对光的亚敏感度，改变去甲肾上腺素、多巴胺、维生素D、褪黑素和色氨酸水平，提高情绪调节区的血清素水平。因此，光照治疗改善SD有显著效果，且高强度(5000lux)光照疗法优于低强度(5000lux)光照疗法。光照疗法是一种成本低、起效早、不良反应风险低的物理干预手段，可尝试在多种群体中应用。但此研究未在完成试验后定期随访，未来的研究可追踪一段时间，以建立光照疗法对SD的长期效果。
  7.问题解决疗法
  问题解决疗法（Problem-Solving Therapy,PST）主要培养个体积极解决问题的态度及行为，以预防和控制情绪障碍的发生与发展。
  个体自我解决问题能力不足更易患SD，PST以SD者为中心，帮助SD者识别目前需要解决的问题，选择最优先解决问题，根据问题共同商讨，制定可达成目标，依据SD者的问题为患者制定解决方案，患者根据个人情况选择适合自己的解决方案，研究团队为其讲授具体的实施方法，整个过程中及时识别SD者不良情绪并及时干预不良情绪，充分调动SD者自己解决问题，期间可以利用家庭支持、社会资源，不断给与应对问题策略，以期提高SD者解决问题的能力，增加自我效能。即个体自我解决问题的能力与心理压力呈负相关，通过提高SD者自身问题的解决能力，可以使其抑郁情绪得以缓解。
  PST以自身问题为导向，从患者实际问题出发，患者在干预中依从性较高，但因PST在实施过程中需与患者共同探讨并制订解决问题的方案，进一步评估方案的实施情况及有效性，并及时作出相应调整，故干预群体不适用于言语及认知功能障碍的SD人群，选择存在局限性。此外，不同种族SD者也曾实施过个体化PST，干预结束后，不同种族SD者抑郁水平均有改善，并且白人、黑人、亚洲人抑郁改善程度间差异无统计学意义，说明PST在不同种族、不同文化背景下均适用。
  三、小结与展望
  因SD相对于抑郁症的临床症状更隐匿，危及人群更广，故应提高医护人员对此类疾病的识别能力，及早开展有效干预。国外从不同角度侧重开展一系列SD干预策略的实证研究，干预效果已被肯定，而我国仍处于探索阶段。与抑郁症相比，SD展现出干预强度低、时长短、人力投入少和干预形式灵活多样等特性。此外，还有些问题尚待探讨。
  第一，干预策略应用于不同特征人群时，其操作性内容未能得到规范化统一，且干预后评价指标较为单一。因此，建议干预策略应结合干预人群特点，建立规范统一的操作性内容，使其更具可复制性；纳入包括生理、心理、社会功能在内的更多评价指标，进而更加综合地评价干预效果，使干预策略更具有推广性。
  第二，尽管SD被认为是发展为抑郁症的预测因素，但部分SD者仍有好转趋势。提示我们评估自然状态下SD趋于好转或痊愈人群的保护因素，充分发挥保护因素的作用，可改善SD者的转归。评估SD发展为抑郁症的危险因素，在SD人群中精准识别抑郁症的高危人群，并对其进行干预，可节约有限的医疗成本。
  第三，治疗偏好可通过影响依从性和合作性而最终影响治疗结局，提示利用患者治疗偏好提供干预策略可有效提高临床疗效。针对治疗偏好于药物者，药物治疗是否能成为改善SD的另一种治疗策略，且在具有何种特征的SD人群中受益最大，还需进一步扩大样本量，设计更严谨的随机、双盲、安慰剂对照研究来提供更充分的证据。
  第四，目前尚无公认诊断SD的测量工具。评定工具和判断标准的不同，可导致随机试验治疗效果对比的复杂化。提供统一的SD评定标准，亦或开发编制专用于评定SD人群，信、效度较高的测评工具，可为SD研究的可比性奠定基础。
   
发布日期：2023-02-17 09:20:17 浏览：