摘要：循证医学作为一门新兴学科，其核心理念是将临床证据、个人经验与患者真实状况与意愿有机地融合，形成一套完整的诊疗方案。在医学院校本科阶段实施 EBM，可以推动医学教学理念和教学方法的改革，对医学教学、科研及临床工作都有很大的促进作用。在中国，循证医学已被广泛运用到临床工作中，因此，如何使循证医学在本科阶段更好地运用，是目前医学教育改革中迫切需要解决的问题。文章论述了 EBM的发展历程、功能与意义，在医学学生中运用 EBM的原理与方法，并对目前我国在实施 EBM的过程中出现的问题与对策进行了分析。
关键词：循证医学  医学院校  教学方法
中图分类号： G642;R-4  文献标识码：A
循证医学（EBM）是二十世纪九十年代出现的一门新兴科学，它被称为“循证医学”，也被称为“基于证据的医学”，它的内涵是“谨慎、准确、明智地运用现有的最佳数据，并综合考虑患者的需求，综合三方面的因素，对患者进行合理的干预”，是当今医疗技术发展的趋势。伴随着医疗科技的快速发展，以及医疗方式的改变，在传统的医学教育方式下，虽然医生们的基础理论很好，但是他们在实践能力、创新精神以及临床思考方面存在不足，已经无法跟上当代医学发展的潮流。因此，对传统的临床医学教学方式进行变革，将 EBM的原理与方法引入课堂中，这对于提升医学院校的教育与教学水平，培养出一批高质量的医生有着重要的意义^[1]。
一、EBM的发展历史及作用
随着科学技术的发展，医疗信息越来越多地进入到临床工作中，这就要求医师不能完全依靠自己的经验去处理一些疑难杂症。要想提升医疗的质量和效率，就必须依托于先进的技术和手段，而要达到这些目的，就必须要有正确、可靠的科学依据作为保证。正是在这样的大环境下，美国一名医学教授于80年代首次提出了“循证医学”的理念，并逐步得到了世界各国的普遍认同。它强调“一切为患者着想”，并要求医生在诊断和治疗过程中必须坚持“证据”的原则。循证医学是一种以患者为核心，通过对众多科学成果与临床数据进行全面分析，并结合现代医学的最新研究成果，科学合理地应用当前最好的证据，从而为临床决策提供依据，并对临床实践起到指导作用。它强调科研和临床的紧密联系，强调多学科的交叉融合，关注病人的信息，倡导新的技术和新的管理方法。其核心思想是以最新科研结果为依据，以患者为中心，从患者的需求、医生的能力和患者的周围环境等多方面出发，对患者的病情进行最优的判断。
二、医学院校教育中开展EBM的必要性
1.传统的医学教育的弊端
在传统医学教育模式中，知识被视为首要责任，基础知识和基本技能的传授,教学方法陈旧单一，多数采用“灌输式”教学；教学模式是以教师为中心，课堂上教师讲、学生听，缺乏师生之间的交流互动，不利于调动学生学习的积极性和培养创新精神。学生在学习过程中处于一种缺乏主动性的状态，缺乏自我学习的意识，缺乏自我吸收和更新知识的能力，同时也缺乏创造力。因此，培养医学生主动获取新信息并应用于临床实践的能力，就成为医学教学改革的核心问题之一。在传统的医学教育中，教师常常过于强调知识的传授，而忽视了学生内在的自我激励和创新思维。由于受应试教育的影响，很多学校都是采用灌输式的教学模式进行医学课程教学，使医学生对临床工作缺乏热情，从而导致其不能很好地适应现代医疗实践的需求。相较而言，循证医学教育强调学生的主体地位，鼓励他们积极参与证据的探索、评估和综合，以达到更高层次的知识传授。将其运用到医学教学中去，有利于提高医学生发现问题、分析问题和解决问题的能力。这一种教育方式，不仅能够点燃学生的求知欲，而且更能够培养他们独立思考和解决问题的才干^[2]。
2.循证医学教育的特点
循证医学教育倡导以问题为核心的学习方式（PBL），旨在培养学生成为实践的主体，不仅要求他们熟练掌握专业基础知识、基本理论和基本技能，更要求他们积极主动地获取全球最新的科学研究成果。激发学生的创造性思维，加强学生的主体性，为启发式和导学式教学提供充足的空间和条件，从而真正实现培养具有创新精神的人才的目标。
三、EBM在医学教学中的应用原则
EBM的基本思路是针对患者的实际情况，筛选出最优的科研依据，并与目前存在的实际问题相融合，为患者提供最优的诊断和治疗，以降低患者的治疗成本。本文认为， EBM在临床教学中的运用，应该坚持如下基本原则：一是要对病人的需要有足够的认识，这就需要老师在讲授过程中，掌握患者对病情诊断的需要。其次，选取合适的实验依据。由于在学习的过程中，学生要把所学到的东西运用到实际的事例中，这就对老师提出了更高的要求，即要在课堂上指导学生如何选取最佳的研究证据。第三，把理论与实际联系起来。EBM的终极目的在于为患者提供真正的医疗服务，所以，在运用 EBM时，需要将其运用到临床中去^[3]。
四、本科教学开展循证医学教育的有效措施
1. EBM教材建设
王家良、李幼平等人所著的第一套 EBM教科书，对 EBM教学起到了积极的推动作用。但是，为满足医学教学的要求，提高 EBM教学的针对性，促进 EBM教学的发展，改进 EBM教学内容，以满足当前医学教学的要求，我院教师积极组织和参与 EBM教学内容的研究，并与赵中夫教授合作编写《循证医学》（《国家大学本科计划教材》，主要内容包括EBM基础知识，临床实践问题的发现和构建，临床研究证据的分类和分级，证据的来源， EBM证据的搜集和检索，以及 EBM教学中常见的医学统计分析方法。本书既适用于临床医学、预防医学和护理的本科毕业生，也可以用作临床医师的学习和研究的参考书。
2.加强EBM师资队伍的培养和培训
我国在EBM教育领域的起步相对较晚，因此，培养一支卓越的EBM师资队伍，成为推动医学院校EBM教育的至关重要的因素。医学是一门实践性很强的学科。当前，我国各大高等医学院校所面临的挑战之一是缺乏足够的教师队伍。随着现代医学模式的发展，临床医生需要具有丰富知识背景、较高综合素质及良好沟通能力的复合型医学专家才能胜任医疗工作。为了提升医学教育中EBM的推广和实践水平，我们采取了一系列措施，包括引进杰出人才、成立EBM教研室、开设EBM课程，以及实施“引进来、送出去”等，旨在加强现有EBM课程教师队伍和相关课程教师队伍的培训。为了满足医学模式转变对EBM人才的高要求，EBM教学团队进行了相应的调整和改革，从单一学科教师为主向多学科合作转变从传统的单向传授转变为双向互动的学习模式；从单纯的知识传授转变为注重学生能力的提升。这是一个重要的转变^[4]。
3.改革教学方式和方法
传统的医学教学方式与手段的弊端不利于培养具有创造性、创新性的医学人才。EBM教育需要不断地对教学方式与手段进行改革，充分地调动学生在学习中的主观能动性以及积极性，积极推进现代化教学手段的应用，创设生动、直观、鲜活的教学情境，以提高学生的学习兴趣和教学效果。同时，教师要多请学生查资料、写报告等，养成良好的自主学习习惯。实行参与式、讨论式、启发式、师生易位式等教学方法，以生为本。同时，运用PBL,采用多种教学方法培养学生的团队意识及分析问题与解决问题的能力。对于医学专业则积极提倡运用“床边教学”的方法在临床理论教学中所涉及的技能操作项目中同步开展技能训练。强调学习过程考查与学生能力评价相结合，建立了实验报告、书写病历、医患沟通、诊治能力、操作技能、调查报告的考核方式。由于EBM涵盖了多学科的知识，所以它的教学方法还应该是综合性的、多样性的。教师在教学过程中要根据教学目标、学生特点和授课内容选择恰当的教学方法来提升EBM教育效果。问题式教学法就是以医学问题为学习对象，使学生在问题解决过程中学习问题。在学生寻找文献和阅读文献的过程中，教师要引导他们运用已有的知识并联系实际问题去思考与探究。例如，在研读乳腺癌患者预后相关文献中，可指导学生对乳腺癌患者的预后影响因素和治疗手段及疗效进行提问。学生看完有关文献后，教师可指导学生就其中存在的问题展开思考与讨论，为接下来的学习做铺垫。讨论式教学法就是把学习任务交给学生去完成，让学生以探讨的形式去解决在学习中所碰到的各种问题。比如，当学习到相关循证医学知识后，老师可让学生以案例为主线，采用小组讨论等形式一起讨论与疾病相关的因素；当学习到相关循证医学知识后，老师可让学生以小组讨论形式进行学习。在论述的过程中，老师可以指导学生对不同的意见展开充分探讨。
4.教学内容设计
在 EBM中，教学内容的设计主要从三个层面进行：老师的教学内容设计、学生的学习内容设计和学生的学习内容评估。而学生学习内容则是在对课本分析和研究的基础上，找出学习者所要把握的主要知识，并把其整合到课堂教学中去。在进行课程设置的过程中，老师要综合运用知识传授、学习策略和评估方法。在教学中，老师们可以使用案例教学法、解决问题法，和小型的组合方式。因此，在临床实践中，要加强对临床实习医生的指导，使其具有较强的实践能力。在此基础上，培养学生运用所学到的知识进行实际操作，以培养其在实际工作中的思考及实际问题的处理能力。在学习策略上，老师应该引导学生去探索、去运用、去评价，并且从各种渠道去获得与自己所学学科有关的最新研究成果。在教学中，要善于把所学到的新知识化为自己的知识。在考核方法上，老师应该将重点放在对学生进行实验设计和研究设计的技能上，对他们进行筛选和利用已有的证据，并对他们进行科学的分析和总结。在课堂上，要注重对学生进行多种形式的教育，以提高他们的发现问题，、解决问题的能力，以及创造性思维。不同的教育策略相互配合，方能取得良好的教育效果。
5.师生互动
在EBM教学中，教师与学生之间的互动和交流，是决定EBM教学成效的至关重要的因素。本文从课堂上师生之间、生生之间以及学生之间的互动交流入手，探讨了如何提高大学生英语学习兴趣及效果的问题。在传统的大学英语课程中，教师常常采用授课、提问等多种方式与学生进行互动交流。EBM是一种创新的课堂教学模式，其主要手段为小组讨论和个案分析。这种教学模式强调学生之间的相互协作以及学习能力的培养。通过运用讨论和案例分析等多种方法，学生们成功地将所学应用于实际操作中，从而实现了师生之间的相互促进。这种教学模式不仅能够使教师及时了解课堂上的信息，而且也有利于提高他们的学习效率。在教学过程中，教师可以采用分组讨论等多种形式，以引导同学们对所学内容进行深入分析和系统总结。在课堂上，教师与学生之间会有一些互动。在这一过程中，学生得以与导师、同窗进行深入交流，从而领悟到自身所欠缺的知识和技能，进而发掘自身的短板。另外，教师还可以与其他同学进行交流，相互启发，共同提高学习效率。通过这样的交流，同学们得以以全新的视角审视问题，将所学知识应用于实际工作之中。
6.改革考核方式,完善教学评价体系
在考核方式上，应注重对学习过程和能力的全面考察。本研究藉由建构新的综合能力测验模组与评量标准，来追踪评估本科护生的整体能力。考核学生的动手能力及临床思考能力，以保证教学方法的有效性及实用性。在医学教育中，应重视临床实践技能的培养，加强实践环节的考核，以提高医学教育的质量。构建一个能把形成性与终结性结合起来的能力评价体系。通过建立多元化的评价体系，引导、激励教师、学生积极参加临床实习。加强对临床医学、麻醉学、医学成像学、口腔医学、预防医学、护理学、药学等专业毕业考试内容和方式的改革，实施“临床综合理论+多元模拟执业医师技能考试”，并完善多元的客观结构化临床考试、医患沟通能力测试、医疗情景模拟测试等，对学生的知识、技能、行为、态度、分析与解决问题的能力、获取知识及人际交流能力进行全面评估。通过开展多学科联考，提高医学生学习的积极性，加深对专业知识的理解，提高教学质量。
 结束语
本文认为将 EBM应用于医学专业教育，可以培养医学专业学生的临床思维、实践技能和创造力。然而，目前我国的 EBM教学还面临诸多问题，主要表现为缺少一套完整的 EBM教学大纲，缺乏一支成熟的教师队伍，学生的参与度较低，课程设置针对性不足。要想解决上述问题，必须构建一种科学、合理、符合我国国情的 EBM教学模式；第二，要采用各种有效的方式对教师进行培养，以提高教师素质；第三，应以 PBL为主要手段，有针对性地进行多样化的教育；第四，要重视对学生的指导，使他们能够主动地参加 EBM的学习；第五，要强化对 EBM的评价，将 EBM的教学效果与评价相结合。在此基础上，结合临床实践，为我国医疗事业的发展提供一条新的道路。尽管在实践中要进行一些改革，但通过改革，可以有效地提升医学院校的专业水平，促进医学院校的发展。