摘要：麻醉学是外科学发展的前提和基础，临床麻醉实习是麻醉实习生将课堂理论知识转化为临床实践技能的重要阶段，也是医学生向医生转变的必由之路。目前麻醉学科基础理论知识和临床实践技术得到了空前的扩充和提高，超声引导下区域麻醉是当前麻醉学科里程碑式的新技术，突破了传统盲探式操作的局限，极大地促进了麻醉安全和麻醉质量，然而超声引导下区域麻醉在临床实践中是麻醉实习生感到最难以掌握的技术之一。本文探讨超声引导区域麻醉培训方法包括相关知识掌握，反馈模拟培训和临床培训，通过这种培训模式使麻醉实习生逐步通过各个阶段训练，直至能够在指导老师监督下完成整个阻滞过程，使麻醉实习生初步掌握超声引导下的区域麻醉方法，产生对区域麻醉的兴趣。
关键词:麻醉   实习生  超声  区域麻醉   带教
 中图分类号： R-4;C975   文献标识码：A
临床实习是医学教学培养的重要组成部分，也是提高医学生临床思维与临床实践能力的重要阶段。麻醉实习生是麻醉学教学中的重要群体，带教老师担负着使学生从理论学习向临床实践过渡，并激发麻醉实习生对麻醉工作产生兴趣的重任[1]。但此阶段的学生学习任务繁重、考试压力大，而麻醉学时相对少，且重视度不够。因此，如何使学生认识麻醉工作的重要性，激发学习兴趣，并决心致力于麻醉工作是该时期带教老师的首要任务。
麻醉学是临床医学的重要组成部分，是外科学发展的前提和基础。随着现代科学技术的飞速发展 ，麻醉学科基础理论知识和临床实践技术得到了空前的扩充和提高，超声引导下区域麻醉是麻醉学里程碑式的新技术，突破了传统盲探式操作的局限，极大地促进了麻醉安全和麻醉质量[2]，但该技术的安全性必须建立在合理正规的培训基础上，因而经常让喜欢此项技术的麻醉实习生感到困难而无所适从。如何利用有效的临床带教方法，使麻醉实习生初步掌握超声引导下的区域麻醉方法，产生对区域阻滞的兴趣呢？
超声引导区域麻醉在有经验的麻醉医师手中可以减少并发症并提高手术的整体质量，但经验不足，操作不熟练的麻醉医师可能会损害患者的利益。因此麻醉实习生在进入超声引导下的区域阻滞临床实践之前必须经过严格的相关的培训。麻醉实习生学习超声引导区域麻醉的时间有限，在超声引导区域麻醉的教学和学习中以时间为基础的传统学习模式带来了挑战[3]。因此如何使麻醉实习生能快速熟练地掌握这门技术至关重要。超声引导区域麻醉不仅需要掌握传统区域麻醉的知识还要一系列新的知识和技能，包括声超声解剖学知识，超声波扫描技术，神经阻滞针头插入，神经阻滞针头跟踪和神经阻滞针尖可视化技术。还需要将人体三维构转变为二维图像，并要求超声引导下进行区域麻醉穿刺针穿刺时需要进行眼手协调[4]。
因此超声引导区域麻醉培训包括相关知识掌握，反馈模拟培训和临床培训。我们建议这种培训方法应使麻醉实习生逐步通过各个阶段训练，直至能够在指导老师监督下完成整个阻滞过程。另外，为了实施这种培训模式，必须根据具体的学习目标来设计课程。 下面我们以超声引导下股神经阻滞为例来阐述这种培训方法。
一、掌握相关知识
我们建议麻醉实习生在学习基本实用技能之前必须掌握超声引导下股神经阻滞的知识，包括一般的阻滞流程，基本的超声物理知识，超声操作，以及股神经阻滞相关的解剖结构，适应证和并发症。当然还包括术前和术后如何管理患者。学员可以通过教学讲座或电子资料获得股神经阻滞相关知识。指导老师通过测试来评估每个学员是否掌握必要的知识。并且通过建立微信群聊超声引导下区域阻滞相关内容，学生可在课堂外时间通过微信群内区域阻滞的课件图片视频重复学习，主动发现难以掌握的问题，调动学习积极性。学生在微信群内和同学老师交流讨论相关知识，解决问题，大大增加师生同学交流空间，提高学习教学效率。 还有一点，学生可以通过微信平台发送自己实时区域阻滞的操作视频，在微信群内进行讨论，请老师和同学指出不足并改进，巩固知识[5]。
二、技能训练
1.探头扫描
受训学员将使用超声探头扫描自身和他们同学的腹股沟韧带区域的肌肉筋膜以及神经血管之间的关系。在扫描时取仰卧位，扫描侧大腿稍外旋。学员将能够识别髂腰肌，股神经，股动脉和股静脉。受训者将沿着股动脉上下扫描以查看旁边的股神经的清晰程度，并确定股浅动脉和股深动脉的分叉。学员将使用彩色多普勒和超声探头按压识别股动脉和股静脉。学员也要识别覆盖在股神经上方的髂筋膜。在整个扫查期间，指导老师将在整个训练期间随时提供反馈意见进行讨论纠正。
2.穿刺针训练
模拟实验室为学员提供了轻松自在的低压力学习超声引导下穿刺的实践体验，学员可以在现场模型上练习超声扫描技术，并在仿真模型上增强其插针技巧。此外，他们还可以学习所有模块常见的基本技能，包括超声波换能器定位，以及针头插入，针头跟踪和针尖可视化技巧。目前有很多模型为初学者练习他们的针刺技术提供了一个有用的工具[6]。在临床教学中，我们主要采用简单、廉价的模型，如凝胶模型或者大块平整的猪肉来模拟神经阻滞。学员在针对模型的目标上进行穿刺针穿刺训练。并且学员将练习使用超声探头和穿刺针进行平面内和平面外穿刺的可视化，独自一个人进行手眼协调训练，大约一小时，指导老师在一旁随时进行反馈如何改进可视化。
三、临床培训
首先我们将临床实践操作分解为三个步骤：扫描；穿刺针插入人体；局部麻醉药物注射。
1.扫描的关键：让学员识别相关的肌肉（髂腰肌），筋膜（髂筋膜），动脉（股动脉），静脉（股静脉）和神经（股神经），并沿股动脉上下扫描以识别神经
2.针刺的目的：是在超声引导下将穿刺针插入人体，观察针头，随时识别针尖，并到达目标神经。
3.局部麻醉药物注射的关键：是以小剂量分次注射局麻药物，同时注意患者有无不适，识别局部麻醉药物的扩散，并实现神经周围的包绕扩散。
以上每个步骤都将被操作，指导老师随时进行评估，只有当学员掌握了前面的步骤，学员才能进入下一个步骤，一旦学员能完成以上三个步骤，学员将在指导老师监督下执行完整的操作。指导老师根据下面的评估清单进行（表1）[7].
表1.超声引导区域麻醉的评估清单

目标	无表现	表现差	表现好
1.正确患者体位
2.正确放置超声波机，以便可以轻松观察和操作
3.选择正确的超声探头
4.正确选择深度，增益和焦点区域
5.正确地握住探头（3个手指握住探头，1只手指接触患者）
6.知道或确认屏幕方向（即探头的哪一侧对应于屏幕哪一侧）
7.扫描目标解剖结构并正确识别目标
8.使用多普勒确定血管结构（如果适用）
9.正确的穿刺针和超声探头对齐
10.在进针过程中保持针尖显像
11.重新获得针尖位置图像的能力（PART操作）
12.要求初次抽吸以排除血管内注射
13.注射前可看见针尖
14.要求开始注射1-2mL局麻药以排除神经内和血管内注射
15.询问患者或至少观察或者疼痛/不适的征象
16.每次5毫升局麻药注射后进行适当的吸引
17.正确识别的针尖位置
18.可以进行适当的针尖调整
19.评估注射阻力（高压）
20.识别局麻醉药沿特定神经正确扩散

PART：压（pressure），平移(alignment)，旋转(rotation)，倾斜(tilting)
结语
局部麻醉不能是局限于少数麻醉医生掌握的艺术，而是大多数麻醉医生能掌握的技术，能给各类患者带来益处的技术，将来区域麻醉肯定是所有麻醉医生都应掌握麻醉医学技术的核心组成部分[8]。不断变化的学习环境以及超声引导下的区域阻滞所需的新知识和技能使得一对一，师带徒的学徒模式无效。为了适应新的变化，应该将学习模式转变为基于能力的模式[9]。这种转变已经发生在许多其他学科中，为了跟上时代的步伐，为麻醉实习生掌握超声引导下的区域阻滞的课程制定针对性的教学模式极其重要，在这些教学过程中，带教老师通过对麻醉实习生实际超声引导下区域阻滞操作能力进行评估而改变教学的进程）。在这篇文章中，我们提供了一个粗略的学习进展路线图，说明如何进行超声引导下的区域阻滞课程学习，但此种学习模式还需要临床进一步的评估[10]。
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