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摘要：目的：比较单病例及批量PBL在留学生内科实习带教中的应用效果。方法：将2013级留学生分为批量PBL组（44人）及单病例PBL（46人）组进行内科实习带教。其中单病例PBL组以传统PBL模式(单病例，内容详细)开展临床实习带教，批量PBL组（6-10病例，内容较简单）教学模式的临床代教。通过掌握度自我评价及期末考试（单选、名词解释、简答、论述、病案分析）对实习生带教效果进行主观及客观考量，并将两组带教效果进行比较。结果：接受批量PBL教学的留学生对所学内容掌握程度自我评价较高，在期末考试总分数、单选及简答分数较高，差异具有统计学意义（P=0.005、P=0.010、P=0.037）。结论：批量PBL教学模式的临床代教，有助于增加留学生信念，带教效果显著，值得推广。
关键词：以问题为中心教学模式；留学生；临床实习带教
临床医学学生学习理论知识的同时还需临床实践以积累经验。诊断学、内科学、外科学实习教学是其从理论向临床转化的关键环节[1]。以问题为导向的教学（Problem-Based Learning, PBL），以病例为先导，以问题为基础，使学生作为主体在教师的辅助引导下通过启发式教育获得能力提高，近年来在临床教学中得到广泛应用[2]。留学生实习带教由于语言、文化背景、中西教材等差异，在进行PBL教学时教师应根据上述特征进行调整。本研究对两种不同PBL模式，即单病例PBL模式(单病例，内容详细)批量PBL模式（6-10病例，内容较简单）在留学生内科实习带教效果进行比较。
1 资料与方法
1.1 教学方法
对我院2013级留学生进行内科实习带教时分为2组（单病例BPL组46人及批量PBL组44人）。两组学生在实习时均由教师进一步分为3-4小组，每组分配4-6人，每组设置1名小组长进行组织和管理。对不同小组安排不同内容（相关基础知识、临床表现、诊断、治疗），通过问题的设置引导学生查询资料并以小组讨论的方式提前学习。课内讨论时安排各组学生进行相应内容发言，由其他组学生提出问题，全体学生讨论。
单病例PBL组（46人）进行临床实习带教时每针对1种疾病选取1个PBL个案，以传统PBL模式进行病例的详细分析，查阅资料包括教材、临床指南共识等。带教教师带领全部的实习生讨论和分析治疗方案，讨论问题以简答及论述形式为主，找出其中存在的问题，制定可行的治疗方案。
批量PBL组（44人）针对每种疾病选取6-10个病例，学生通过查阅教材预习，讨论3-4个病例，讨论时以选择或简答形式为主。然后以随堂测试形式对余下3-6个病例进行讨论、测评。
1.2考核方式 知识掌握度自我评价 所有学生均在实习结束、期末考试之前对自己所学内容掌握度进行评价（≥85%、60-85%、<60%）。 期末考试 单病例和批量PBL组均有42人参加期末考试。期末考试试题类型分为单选题（30分）、名词解释（15分）、简答（25分）、论述（10分）、病案分析（20分），考试后统计学生成绩并进行分析。1.3 统计学分析
应用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，t检验进行比较。P＜0.05，具有统计学意义。
2 结果
2.1知识掌握度自我评价 学期末所有留学生（单病例PBL组46人，批量PBL组44人）进行知识掌握度自我评价。如表1所示，批量PBL组较单病例PBL组学生自我评价较高，主要差异在于自我评估掌握≥85%的学生，以及自我评估掌握<60%的学生。
表1 不同带教方式两组留学生知识掌握度自我评价
2.2期末考试 单病例PBL组46人中42人、批量PBL组42人参加期末考试。期末考试试卷总分100分，其中单项选择题（15*2分=30分）、名词解释题（3*5分=15分）、简答题（5*5分=25分）、论述题（10*1分=10分）、病例分析题（10*2分=20分），其中论述题、病例分析题针对消化、呼吸及心内亚专业进行。从试题结构上看，客观试题占60%，主观试题占40%，在强调知识点记忆的同时强调学生实际问题的分析与判断，以检验学生对理论知识的理解与应用。如表2所示，将不同PBL模式的两组留学生进行比较，发现批量PBL组在单选题和简答题成绩高于单病例PBL组（P=0.010, P=0.037）。而在名词解释、论述及病例分析环节两组留学生成绩无显著差异。批量PBL组总成绩高于单病例PBL组（76.6±16.6 vs.66.7±14.0, P=0.005）
表2 不同带教方式两组实习生期末考试成绩比较
3 讨论（语言及参与度，关注度，重复性）
临床专业学生不仅要学习理论知识，还需通过临床实践以积累经验[3]。临床带教是其使实习生有机会参与到真正的实践中，是理论向实践过度的关键环节。医院应充分重视临床实习带教工作，积极引进更多先进的带教方法，确保教学质量。以问题为中心的教学模式属于较新的带教方法，带教教师与实习生构建良好的师生关系，促使学生主动学习，使学生更好地获取知识，将带教效果提高[4-5]。
与本国学生相比，在留学生中进行PBL教学具有一定特殊性。首先，由于语言壁垒，教师及学生深度交流难度高于本国学生教学。其次，不同国家留学生教学参与度差异较大，以英语为母语的留学生在课前预习、患者病史采集、课内分享、讨论等环节参与度明显高于其他学生。由于上述两个特点，在以单一病例为中心深入学习的传统PBL教学中，学生参与度进一步下降，也较难取得预期效果。而学生多重点关注自己所在小组负责的部分，对其他部分容易忽视也是传统单病例PBL教学短板之一。此外，单病例PBL组学生在学习后缺乏学以致用、检验学习成果的机会。反观之，批量PBL教学中，学生在学习3-4个病例后可进行归纳总结，并将所学知识在后续3-6个病例中运用、巩固和深化。同时由于后续病例联系中学生不局限于自己所准备的部分，而是共同分析、处理，有助于知识全面掌握。在本研究中，批量PBL教学在学生知识掌握度自我评价及期末考试成绩中均体现优势。从自我评价角度，由于单病例PBL时讨论内容较深，涉及指南、共识等对于本科生高难度的内容，而语言障碍进一步学习对高难度内容的理解，学生对所学内容掌握度自我评估较低。反观之，在批量PBL组，讨论内容相对简单，且学生学习病例后随堂练习，查漏补缺、巩固强化，对所学内容更加自信，并且在后续同患者交流及临床应对中得到体现。而从期末考试不同题型的成绩分析，优势主要集中于单项选择及简答等体现病情简要分析的部分。针对名词解释类需要硬性记忆的环节，两组留学生均有待提高。而针对论述题和详尽病案分析，两组学生成绩类似，提示以病例为先导、以问题为基础的PBL教学以单病例或批量病例的形式均能取得较好效果。从各题型总分角度，批量PBL教学留学生成绩高于单病例PBL教学。
综上，在留学生内科学临床实习带教中应用批量PBL教学可提高留学生的学习主动性，增强信心，带教效果良好，值得推广。
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关键词：以问题为中心教学模式；留学生；临床实习带教
临床医学学生学习理论知识的同时还需临床实践以积累经验。诊断学、内科学、外科学实习教学是其从理论向临床转化的关键环节[1]。以问题为导向的教学（Problem-Based Learning, PBL），以病例为先导，以问题为基础，使学生作为主体在教师的辅助引导下通过启发式教育获得能力提高，近年来在临床教学中得到广泛应用[2]。留学生实习带教由于语言、文化背景、中西教材等差异，在进行PBL教学时教师应根据上述特征进行调整。本研究对两种不同PBL模式，即单病例PBL模式(单病例，内容详细)批量PBL模式（6-10病例，内容较简单）在留学生内科实习带教效果进行比较。
1 资料与方法
1.1 教学方法
对我院2013级留学生进行内科实习带教时分为2组（单病例BPL组46人及批量PBL组44人）。两组学生在实习时均由教师进一步分为3-4小组，每组分配4-6人，每组设置1名小组长进行组织和管理。对不同小组安排不同内容（相关基础知识、临床表现、诊断、治疗），通过问题的设置引导学生查询资料并以小组讨论的方式提前学习。课内讨论时安排各组学生进行相应内容发言，由其他组学生提出问题，全体学生讨论。
单病例PBL组（46人）进行临床实习带教时每针对1种疾病选取1个PBL个案，以传统PBL模式进行病例的详细分析，查阅资料包括教材、临床指南共识等。带教教师带领全部的实习生讨论和分析治疗方案，讨论问题以简答及论述形式为主，找出其中存在的问题，制定可行的治疗方案。
批量PBL组（44人）针对每种疾病选取6-10个病例，学生通过查阅教材预习，讨论3-4个病例，讨论时以选择或简答形式为主。然后以随堂测试形式对余下3-6个病例进行讨论、测评。
1.2考核方式 知识掌握度自我评价 所有学生均在实习结束、期末考试之前对自己所学内容掌握度进行评价（≥85%、60-85%、<60%）。 期末考试 单病例和批量PBL组均有42人参加期末考试。期末考试试题类型分为单选题（30分）、名词解释（15分）、简答（25分）、论述（10分）、病案分析（20分），考试后统计学生成绩并进行分析。1.3 统计学分析
应用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，t检验进行比较。P＜0.05，具有统计学意义。
2 结果
2.1知识掌握度自我评价 学期末所有留学生（单病例PBL组46人，批量PBL组44人）进行知识掌握度自我评价。如表1所示，批量PBL组较单病例PBL组学生自我评价较高，主要差异在于自我评估掌握≥85%的学生，以及自我评估掌握<60%的学生。
表1 不同带教方式两组留学生知识掌握度自我评价
| 组别/掌握度 | ≥85% | 60-85% | <60% | 合计 |
| 单病例PBL组 | 48% | 33% | 20% | 100% |
| 批量PBL组 | 64% | 30% | 7% | 100% |
2.2期末考试 单病例PBL组46人中42人、批量PBL组42人参加期末考试。期末考试试卷总分100分，其中单项选择题（15*2分=30分）、名词解释题（3*5分=15分）、简答题（5*5分=25分）、论述题（10*1分=10分）、病例分析题（10*2分=20分），其中论述题、病例分析题针对消化、呼吸及心内亚专业进行。从试题结构上看，客观试题占60%，主观试题占40%，在强调知识点记忆的同时强调学生实际问题的分析与判断，以检验学生对理论知识的理解与应用。如表2所示，将不同PBL模式的两组留学生进行比较，发现批量PBL组在单选题和简答题成绩高于单病例PBL组（P=0.010, P=0.037）。而在名词解释、论述及病例分析环节两组留学生成绩无显著差异。批量PBL组总成绩高于单病例PBL组（76.6±16.6 vs.66.7±14.0, P=0.005）
表2 不同带教方式两组实习生期末考试成绩比较
| 组别/平均分 | 单选题 （30） |
名词解释 （15） |
简答题 （25） |
论述题 （10） |
病例分析 （20） |
合计 （100） |
| 单病例 PBL组 |
22.3±4.6 | 9.5±3.6 | 12.1±6.6 | 5.9±2.6 | 12.7±3.9 | 66.7±14.0 |
| 批量 PBL组 |
24.9±4.4 | 10.6±4.4 | 17.8±5.3 | 7.0±2.8 | 14.5±4.9 | 76.6±16.6 |
| P | 0.010 | 0.259 | 0.037 | 0.093 | 0.069 | 0.005 |
3 讨论（语言及参与度，关注度，重复性）
临床专业学生不仅要学习理论知识，还需通过临床实践以积累经验[3]。临床带教是其使实习生有机会参与到真正的实践中，是理论向实践过度的关键环节。医院应充分重视临床实习带教工作，积极引进更多先进的带教方法，确保教学质量。以问题为中心的教学模式属于较新的带教方法，带教教师与实习生构建良好的师生关系，促使学生主动学习，使学生更好地获取知识，将带教效果提高[4-5]。
与本国学生相比，在留学生中进行PBL教学具有一定特殊性。首先，由于语言壁垒，教师及学生深度交流难度高于本国学生教学。其次，不同国家留学生教学参与度差异较大，以英语为母语的留学生在课前预习、患者病史采集、课内分享、讨论等环节参与度明显高于其他学生。由于上述两个特点，在以单一病例为中心深入学习的传统PBL教学中，学生参与度进一步下降，也较难取得预期效果。而学生多重点关注自己所在小组负责的部分，对其他部分容易忽视也是传统单病例PBL教学短板之一。此外，单病例PBL组学生在学习后缺乏学以致用、检验学习成果的机会。反观之，批量PBL教学中，学生在学习3-4个病例后可进行归纳总结，并将所学知识在后续3-6个病例中运用、巩固和深化。同时由于后续病例联系中学生不局限于自己所准备的部分，而是共同分析、处理，有助于知识全面掌握。在本研究中，批量PBL教学在学生知识掌握度自我评价及期末考试成绩中均体现优势。从自我评价角度，由于单病例PBL时讨论内容较深，涉及指南、共识等对于本科生高难度的内容，而语言障碍进一步学习对高难度内容的理解，学生对所学内容掌握度自我评估较低。反观之，在批量PBL组，讨论内容相对简单，且学生学习病例后随堂练习，查漏补缺、巩固强化，对所学内容更加自信，并且在后续同患者交流及临床应对中得到体现。而从期末考试不同题型的成绩分析，优势主要集中于单项选择及简答等体现病情简要分析的部分。针对名词解释类需要硬性记忆的环节，两组留学生均有待提高。而针对论述题和详尽病案分析，两组学生成绩类似，提示以病例为先导、以问题为基础的PBL教学以单病例或批量病例的形式均能取得较好效果。从各题型总分角度，批量PBL教学留学生成绩高于单病例PBL教学。
综上，在留学生内科学临床实习带教中应用批量PBL教学可提高留学生的学习主动性，增强信心，带教效果良好，值得推广。
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